エビアンウェルネスキャンペーン

姓（全角）※
名（全角）※
セイ（全角カタカナ）※
メイ（全角カタカナ）※
性別 ※	男性女性
年代 ※
メールアドレス※	@
電話番号（半角数字）※	- -
郵便番号　（半角数字）※	-
都道府県※
市区町村※
番地　マンション名 ※
エビアンボトルの購入数（半角数字） ※	220ml、330ml、500ml、ラベルレスボトル500ml、750ml＝1ポイント 1.5L＝２ポイント
希望コース※
レシートアップロード※	画像を選択する ※ （5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）画像を選択する（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）画像を選択する（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）・複数流通のレシートでもご応募可能です・複数レシートの合算で1口として応募される場合は、1枚の画像の中に複数枚のレシートをまとめて撮影していただくことができます。 ※1回のご応募でアップロードしていただける画像は3枚までとなります。
①本キャンペーンをどこで知りましたか（１つ選択） ※	エビアン公式サイトキャンペーン情報店頭告知物エビアン公式SNS デジタル・Web広告その他キャンペーン情報サイトその他
②本キャンペーンの店頭告知物を見て応募された場合は該当の店舗（流通名 / 店名）をご記入ください
③本キャンペーンに応募した理由を教えてください（1つ選択） ※	エビアンが好きだから景品が魅力的だからその他
④③で“エビアンが好きだから”と答えた方は、エビアンが好きな理由を教えてください。それ以外の回答をされた方は⑤へお進みください
⑤エビアンの飲用頻度を教えてください（１つ選択）※	初めて飲んだ（飲んだ記憶がない）久しぶりに飲んだ（3か月ぶり以上）たまに飲んでいる（月1回以上）習慣的に飲んでいる（週1回以上）毎日飲んでいる（1日1回以上）
⑥次のうち、エビアンブランドに対するイメージが当てはまるものを3つ選んでください。	フレンチアルプス硬水ミネラルバランス高級・プレミアム若々しいファッションパッケージが良い健康に良さそう象徴的かわいいその他
⑦今後エビアンを購入しようと思いますか。理由と合わせて教えてください。※	はいいいえ理由を自由記述

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名（全角）※

セイ（全角カタカナ）※

メイ（全角カタカナ）※

性別 ※

男性女性

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電話番号（半角数字）※

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番地　マンション名 ※

エビアンボトルの購入数（半角数字） ※

220ml、330ml、500ml、ラベルレスボトル500ml、750ml＝1ポイント

1.5L＝２ポイント

希望コース※

レシートアップロード※

※

（5MB以内：jpg・jpeg・png・gifのみ）

・複数流通のレシートでもご応募可能です
・複数レシートの合算で1口として応募される場合は、1枚の画像の中に複数枚のレシートをまとめて撮影していただくことができます。
※1回のご応募でアップロードしていただける画像は3枚までとなります。

①本キャンペーンをどこで知りましたか（１つ選択） ※

エビアン公式サイトキャンペーン情報
店頭告知物
エビアン公式SNS
デジタル・Web広告
その他キャンペーン情報サイト
その他

②本キャンペーンの店頭告知物を見て応募された場合は該当の店舗（流通名 / 店名）をご記入ください

③本キャンペーンに応募した理由を教えてください（1つ選択） ※

エビアンが好きだから景品が魅力的だからその他

④③で“エビアンが好きだから”と答えた方は、エビアンが好きな理由を教えてください。それ以外の回答をされた方は⑤へお進みください

⑤エビアンの飲用頻度を教えてください（１つ選択）※

初めて飲んだ（飲んだ記憶がない）
久しぶりに飲んだ（3か月ぶり以上）
たまに飲んでいる（月1回以上）
習慣的に飲んでいる（週1回以上）
毎日飲んでいる（1日1回以上）

⑥次のうち、エビアンブランドに対するイメージが当てはまるものを3つ選んでください。

フレンチアルプス
硬水
ミネラルバランス
高級・プレミアム
若々しい
ファッション
パッケージが良い
健康に良さそう
象徴的
かわいい
その他

⑦今後エビアンを購入しようと思いますか。理由と合わせて教えてください。※

はい
いいえ
理由を自由記述